相談・予約フォーム Contact

HOME相談・予約フォーム

透明な矯正「インビザライン」による矯正治療のご相談・予約を受け付けております。

  1. ご予約時間の確定は、ご予約受付後クリニックから直接ご連絡差し上げてからとなります。
  2. 」印の項目は必須となっております。
  3. 当ページは、ジオトラストのSSLサーバ証明書を使用しSSL暗号化通信を実現しています。
  4. 地方からの方で近くのホテル手配希望の方は、こちらで手配可能です。
    ※ 宿泊費は個人負担になります。
お名前
ふりがな
メールアドレス
TEL 例:012-345-6789 (半角数字)
ご住所 市町村名  区 (札幌市のみ)
番地・マンション名
現在の悩み・症状を教えてください。(当てはまる項目を全てチェックしてください。)
その他症状がありましたら教えてください。
その他気になる点がございましたら教えてください。
矯正治療を受けたいのはご本人ですか?
来院して診断することも可能ですか?
年齢
性別
当院は初めてですか?
診療券 No. お持ちの方はご入力をお願いします。
例:0123456
予約を希望される方は、入力してください。 ご予約時間の確定は、ご予約受付後クリニックから直接ご連絡差し上げてからとなります。ご了承ください。
予約希望日
診療時間
月~金  10:00~18:00
お昼休み 13:00~14:00
休診日
土・日・祝祭日

ごろ

ページの先頭へ

copyright (c) senjinkai. All right reserved.